Ptosis iatrogénica

 

Dr. FRANCESC MIR

Dr. LLUISA OUZIEL

Dr. ANTONIO CURSACH

Dr. IÑIGO CERDÁ

 

RESUMEN

Se describe la evolución clínica de una ptosis palpebral total de origen iatrogénico (causticación por álcali no diagnosticada) y los tratamientos médico-quirúrgicos realizados.

PALABRAS CLAVES: Ptosis, iatrogenia, cirugía de la ptosis.

 

INTRODUCCIÓN

Nuestra clínica se halla especializada en patología laboral con 100.000 trabajadores asegurados y atendiendo un promedio de 15.000 urgencias anuales de las que 1.000 son oftalmológicas. Durante los últimos 15 años hemos tratado un total de 5 ptosis, por lo que se puede considerar una patología ocular con muy poca incidencia en el mundo laboral.

Todas las ptosis observadas son adquiridas, derivadas tres de ellas de procesos traumáticos y dos casos de ptosis moderada tras cirugía de catarata y queratotomía radial (relacionadas con el uso de blefarostatos rígidos).

En el caso clínico que presentamos, se origina una ptosis completa e irreversible por destrucción del sistema elevador del párpado tras una causticación química no tratada adecuadamente.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años, del sexo femenino, trabajadora de hostelería, que fue remitida desde Ibiza para valoración de su patología ocular al no experimentar mejoría tras casi un mes con tratamiento médico.

A la exploración presentaba una ptosis palpebral completa en el ojo izquierdo, eczema palpebral importante, hiperemia y quemosis conjuntival, queratitis punctata superficial y secreción fibrinosa. El párpado superior de dicho ojo se hallaba engrosado e indurado, siendo imposible la eversión.

La anamnesis permitió averiguar que la paciente había sufrido, hacía 15 días, una causticación química por álcali (producto desengrasante probablemente conteniendo sosa cáustica). Había sido tratada con innumerables medicamentos con empeoramiento de la clínica.

Con el diagnóstico de causticación por álcali insuficientemente tratada, fue ingresada en nuestro Servicio el día 6-9-95, administrándose el tratamiento médico habitual (acetilcisteína, corticoterapia y lágrimas artificiales). Dada la severidad del caso se asoció sustancia viscoelástica y varias aplicaciones de autohemoterapia subconjuntival (sangre del paciente y vitamina C). Con dicha medicación, la afectación córneo-conjuntival mejoró rápidamente, disminuyendo el espesor palpebral aunque persistiendo la ptosis invariable, siendo dada de alta hospitalaria el día 27-9-95. En enero de 1996 acude presentando epífora y fofobia originadas por una queratitis por sequedad ocular que remitieron con tratamiento médico.

Todos los autores coinciden en la mayor dificultad para corregir las ptosis adquiridas, especialmente las secundarias a traumatismos. Tessier, refiriéndose a las ptosis adquiridas insiste en la consideración de que cada caso es diferente. Como decía Beard:«En la cirugía de la ptosis uno obtiene los mejores resultados adaptando la operación al paciente, no el paciente a la operación favorita de cada uno».

En el caso objeto de estudio, la función del elevador era totalmente nula, por lo que las únicas técnicas quirúrgicas opcionales eran las de suspensión frontal.

 
Fig. 1. Estado de la ptosis palpebral a los tres meses de la causticación.

En mayo de 1996 se realizó la primera intervención de la ptosis intentando la suspensión frontal con silicona con pésimo resultado. En julio del mismo año se reintervino, realizando la técnica de Everbusch:resección extensa del orbicular y de piel a modo de blefaroplastia convencional, objetivándose el pésimo estado de todo el conjunto elevador del párpado. Al mes siguiente se practicó una nueva intervención consistente en la unión del párpado superior al músculo frontal mediante tres varillas de silastic tunelizadas y anudadas a planos profundos dada la total ausencia de función del músculo elevador. En diciembre de 1996 se realizó el último tiempo quirúrgico, realizándose la sustitución de las varillas de silastic por fascia lata autógena, de fácil obtención y de acción más segura, obteniéndose la abertura palpebral total y un resultado estético muy satisfactorio.

Dada la alteración estética y la duración del proceso, baja laboral e intervenciones quirúrgicas, la paciente sufrió un síndrome depresivo importante que precisó tratamiento médico durante meses y del que se recuperó tras la última intervención.


 
Fig. 2. Resultado final tras la cirugía.

 

DISCUSIÓN

Creemos de interés reproducir literalmente los tratamientos médicos efectuados, por orden cronológico, previamente a ser ingresada la paciente en nuestro centro:

  • 21-8-1995. Día del accidente (causticación química). Se prescribió pomada de prednisona-neomicina 3 veces al día.
  • 24-8-1995. Se prescribe colirio Tobrex 3 veces/día y pomada de dexametasona 3 veces/día en aplicación externa.
  • 28-8-1995. Se administra Augmentine 500 mg 2 al día; Voltaren comprimidos 3 al día; Miol comprimidos; colirio Medrivás-antibiótico 3 veces/día y pomada Deicol.
  • 1-9-1995. Zovirax pomada oftálmica y pomada cloranfenicol, días alternos, ambas en aplicación externa.
  • 4-9-1995. Pomada eritromicina 5 veces/día y Pantomicina 500 mg 2 sobres al día.
  • 6-9-1995. Ingreso de la paciente en nuestro Servicio.

A pesar de todo el armamento medicamentoso utilizado, el cuadro clínico empeoró hasta desembocar en la producción de la ptosis irreversible que por dicho motivo consideramos de origen iatrogénico.

Las causticaciones por álcalis y especialmente los productos conteniendo sosa cáustica, constituyen una de las urgencias oculares más apremiantes, ya que penetran en los tejidos rápidamente combinándose con las células lipoideas de las membranas, provocando la destrucción total de las células, lo que origina la necrosis isquémica de la conjuntiva, el edema y opacificación del tejido subconjuntival y de la sustancia propia y con posterioridad una grave reacción inflamatoria fibrinosa de la conjuntiva que puede conducir a la formación de simbléfaron, sin contar la gravedad de la posible afectación corneal.

En el caso descrito, esta severa inflamación crónica insuficientemente tratada, condujo a la destrucción del sistema elevador del párpado originando una ptosis irreversible que precisó un tratamiento quirúrgico repetido y complicado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rathbun JE: Eyelid Surgery. Boston: Little, Brown & C, 1990.
  2. Junceda J, Hernández LC: Ptosis palpebral. Fundamentos y práctica quirúrgica. Allergan, S. A. 1996.
  3. Langley KE, Patrinely JR, Anderson RL et al: Unilateral blefarochalasis. Ophthalmic Surg 1987; 18: 594.
  4. Millary DJ, Larrabee WF: Ptosis and blefharoplasty surgery. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1989; 115: 198.
  5. Stasior OG, Ballitch HA: Ptosis repair in aesthetic blefhariplasty. Clin Plast Surg 1993; 20: 269.
  6. Reny A, George JL: Le traitement du ptosis important par la suspension de la paupiére superieure au muscle frontal par fascia lata autogène. Analyse de 34 interventions. J Fr D’Ophtalmol 1983; 6: 797.
  7. Silkiss RZ, Baylis HI: Management of traumatic ptosis. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1987; 7:149.
  8. Arnaud B, Dupeyron G, Malrieu C: Use of Gore-tex in ptosis surgery for suspension from the frontal muscle. Bull Soc Fr Ophtalmol 1989; 89: 483.
  9. Crawford JS: Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata. Trans Am Academy of Ophthalmol and Otolaryngol 1955; 672.
  10. Tillet CW, Tillet GM: Silicone sling in the correction of ptosis. Am J Ophthalmol 1966; 62: 521.
  11. Morax S, Benia L: La suspension de la paupiere au muscle frontal dans la chirurgie du ptosis. J Fr D’Ophtalmol 1986; 9: 461.
  12. Anderson RL, Beard C: The levator aponeurosis: attachments and their clinical significance. Arch Ophthalmol 1977; 95: 1.437.
  13. García J, Palomar A, Ascaso J et al: Cirugía de la aponeurosis del elevador para la corrección de la ptosis involucional senil. Arch Soc Esp Oftalmol 1993; 65: 35.
  14. Mustarde JC, Jones LT, Callahan A: Ophthalmic plastic surgery up to date. New York: Aesculapius Publishers Inc 1970.
  15. Illiff ChE, Illff WJ, Illiff NT: Oculoplastic surgery. Philadelphia: Ed. WB Saunders Co, 1979.
  16. Rosenbaun P: Anestesia en la cirugía del ojo, cabeza y cuello. Barcelona: Ed. Salvat, 1991.
  17. Anderson RL, Jordan Dr, Dutton JJ: Whitnall’s sling for poor function ptosis. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1.628.
  18. Collin JR: New concepts in the management of ptosis. Eye 1988; 2: 185.
  19. Reeh MJ, Beyer CHK, Shannon GM: Cirugía ocular reparadora y plástica. Barcelona:Ed. Espaxs, 1979.
  20. McCord Jr CD: The evaluation and management of the patient with ptosis. Clin Plast Surg 1988; 15: 185.
  21. Holds JB, McLeish WM, Anderson RL: Tarsectomía superior y sujeción al ligamento de Whitnall para corregir la blefaroptosis unilateral severa. Arch Ophthalmol (Ed. Esp) 1994; 5: 38.
  22. Deady JP, Price NJ, Sutton GA: Ptosis following cataract and trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol 1989; 73: 283.
  23. Loffler M, Solomon LD, Renaud M: Postcataract extraction ptosis: effect of the bridle suture. J Cataract Refract Surg 1990; 16: 501.
  24. Limberg JV, McDonald MB, Safir A et al: Ptosis following radial keratotomy performed using a rigid speculum. Ophthalmology 1986; 93: 1.509.
  25. Bonham RD, Iliff WF, Stark WJ et al: Ptosis following refractive corneal surgery: case report. Arch Ophthalmol 1987; 105: 25.
  26. Mir F: Blefaroptosis tras queratotomía radial. Microcirugía Ocular 1994; 4: 154-156.
  27. Ropo A, Ruusuvaara P, Niki P: Ptosis following periocular or general anaesthesia in cataract surgery. Acta Ophthalmol 1992; 70: 262.
  28. Martin Jr JJ, Tenzel RR: Acquired ptosis: dehiscences and disinsertions. Are they real or iatrogenic? Ophthal Plast and Reconstr Surg 1992; 8: 130.
  29. Feibel RM, Custer PI, Gordon MO: Postcataract ptosis. A randomized, double masked comparison of peribulbar and retrobulbar anesthesia. Ophthalmology 1993; 100: 660.
  30. Nunery WR, Cepela M: Levator function in the evaluation and management of blepharoptosis. Ophthal Plast and Reconstr Surg 1991; 4: 1.
  31. Neuhaus RW: Eyelid suspension with a transposed levator palpebrale superioris muscle. Am J Ophthalmol 1985; 100: 308-311.
  32. Callahan M: Long-term follow-up of ptosis corrections by frontalis suspension. San Francisco, Internat. Symposs on Eyelid, Orbital and Lacrimal Surgery, 1982.
  33. Smith B, Bosniak SL: Frontalis sling complications. Ophthal Surg 1980; 11: 614-616.
  34. Dray JP, Turut P: Traitement chirurgical du ptosis majeur par suspension frontale avec l’aponeurose temporale. J Fr D’Ophtalmol 1992; 15: 544-545.
  35. Morax S, Cadion B, Herdan ML: Correction des ptosis par suspension frontale à l’aide de languettes d’aponeurose temporal. Ophtalmologie 1991; 5: 309-313.
  36. Freeman HM: Traumatismo ocular. México: Ed. El manual Moderno, 1982.
  37. Soll DB: Management of complications in Ophthalmic Plastic Surgery. Birmingham (Alabama):Aesculapius Publ. Co, 1976.
  38. Beard C: Ptosis. St Louis:CV Mosby Co, 1969.
  39. Paris GL, Quickert HM: Disinsertion of the aponeurosis of the levator. Am J Ophthalmol 1976; 81: 337.
  40. Mustardé JC: Problems and possibilities in ptosis surgery. Plast Reconstr Surg 1975; 56: 381.
  41. Frueh BR: The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology 1980; 87: 1.019.
  42. Dryden RM, Fleming JC, Quickert MH: Levator transposition and frontalis sling procedure in severe unilateral ptosis and the paradoxically innervated levator. Arch Ophthalmol 1982; 100: 462.
  43. Anderson RL, Dixon RS: Neuromyopathic ptosis: a new surgical approach. Arch ophthalmol 1979; 97: 1.129.
  44. Jones LT, Wobing JL: Surgery of the Eyelids and Lacrimal System. Birmingham (Alabama):Aesculapius Publ Co, 1976.
  45. Callahan MA, Callahan A: Ophthalmic Plastic and Orbital Surgery. Birmingham (Alabama): Aesculapius Publ Co, 1979.
  46. Gabrieli CB, Recupero SM, Contestabile MT et al: Fox’s modified technique using the mersilene mesh sling in the management of blepharoptosis. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27: 924-928.