Edema estromal y córnea pseudo-guttata por cuerpo extraño corneal superficial: seguimiento endotelial y paquimétrico
Dr. JOSÉ IGNACIO VELARDE RODRÍGUEZ
RESUMEN
Objetivo: Se describen dos casos de cuerpo extraño corneal superficial de más de 2 días de evolución, que presentaron edema estromal con alteracion endotelial.
Método: Se realizó la paquimetría y el estudio del endotelio corneal mediante microscopia especular de no contacto Topcon SP2000P.
Resultados: Se evidenció la masiva presencia de precipitados de diversa morfología, que desaparecieron completamente en una semana.
Se realizó el seguimiento paquimétrico del edema, que alcanzó el 12% en el primero, y el 25% en el segundo, tratado con una lente de contacto terapéutica.
Conclusión: Esta respuesta edematosa por compromiso endotelial no es frecuente en los casos de cuerpo extraño corneal superficial, y responde perfectamente al tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Cuerpo extraño, endotelio corneal, edema corneal.
SUMMARY
Purpose: To study two cases of superficial corneal foreign bodies, with stromal oedema due to compromise of endothelial cell function.
Methods: Non-contact specular microscopy and pachymetry (Topcon SP2000P) was used to study the corneal endothelium.
Results: A great number of infiltrates (pseudoguttata) on the posterior surface of the cornea were seen. They disappear within 6-8 days. Pachimetry follow-up reveals 12% of increment in corneal thickness, and 25% when a therapeutic contact lens was fitted.
Conclusions: This oedema mediated by anterior chamber inflammatory reaction is not usually present in superficial corneal foreign bodies, and has a good response to therapy.
KEY WORDS: Foreign body, corneal endothelium, corneal oedema.
INTRODUCCIÓN
Durante 1998 en este hospital de día, los cuerpos extraños (CE), representaron el 50% de las urgencias oculares laborales atendidas, acorde con otros estudios precedentes. Nuestro protocolo de actuación en los casos de CE corneal no perforante sin complicaciones incluye su extracción, limpieza de restos y en lo posible, adaptación de lente de contacto terapéutica. En la mayoría de los CE de tamaño inferior a 0,4 mm, se consigue la reincorporación laboral inmediata del individuo, y su alta médica en el plazo de 36 horas (1-3).
Hemos observado casos aislados, atendidos por CE corneal de más de 24h, que tuvieron una evolución de la reparación de las lesiones corneales similar a los demás, pero con presencia de un mayor compromiso del endotelio y la presencia de edema corneal.
Hemos realizado el seguimiento endotelial y paquimétrico de dos de ellos hasta su resolución.
CASO 1
Paciente de 23 años de edad, que refirió la entrada de cuerpo extraño (terrazo) en OD hace 3 días, habiendo sido atendido en un servicio de urgencias a las 24h, donde le extrajeron pequeños restos blanquecinos.
Presentaba AVOD= 0,65 sc/0,90 cc, y en la exploración se observaba un defecto epitelial lineal paracentral con débil tinción a la fluoresceína, y leve edema estromal. No presentaba efecto tyndall en cámara anterior.
El estudio endotelial con microscopio especular de no-contacto Topcon SP2000P evidenció la presencia de multitud de precipitados endoteliales que permitían ver unas células endoteliales con escasas alteraciones morfológicas y una densidad central estimada superior a 3000 cls/mm2 (fig. 1).
Fig. 1. Aspecto del endotelio corneal en los controles efectuados al caso 1, y la paulatina desaparición de los precipitados.
La paquimetría reflejaba un espesor corneal central de 574 µm en OD y 534 µm en OI (edema estimado en un 7,5%).
Se realizó midriasis medicamentosa y se prescribió tratamiento tópico antibiótico-antiinflamatorio, no adaptándose lente de contacto terapéutica.
En el control realizado a las 48h se observaba débil tinción corneal superficial a la fluoresceína y en el mosaico endotelial había una disminución importante de los precipitados. Sin embargo el nivel de edema se había incrementado hasta el 14%.
En el séptimo día presentó AVOD= 1,0 sc, ausencia de tinción corneal y tenues pliegues en Descemet. A nivel endotelial habían desaparecido todo signo de precipitados y el espesor corneal central seguía manteniendo leve disparidad de valores centrales, con un edema valorado en el 5% (fig. 2).
Fig. 2. Caso 1: evolución de la agudeza visual, precipitados y edema hasta el día séptimo.
CASO 2
Paciente de 24 años de edad que refirió tener molestias en OD desde hacía 2 días. Presentaba AVsc= 0,6, estenopeico= 0,8 y en la exploración se observó la presencia de CE metálico corneal paracentral, con efecto tyndall fino grado I en cámara anterior. El estudio endotelial reflejó varios precipitados multiformes y unos complejos celulares con mínimas alteraciones morfológicas. Se estimó una densidad central en torno a las 3.000 cls/mm2 (fig. 3).
Fig. 3. Evolución del aspecto endotelial en el caso 2.
Se realizó la extracción del CE y limpieza del halo de óxido, midriasis farmacológica y adaptación de LCT de mediana hidrofilia (58%), prescribiendo medicación tópica antibiótico-antiinflamatoria.
En el control realizado a las 48h se observó ligera tinción a nivel de la úlcera de extracción, no Tyndall, y edema estromal con pliegues en Descemet, presentando multitud de precipitados endoteliales, que prácticamente impedían la visualización del mosaico endotelial. Se realizó la medición del espesor corneal central que presentaba unos valores de 595 µm OD y 465 µm OI, resultando un edema cifrado en el 28%.
Se retiró la lente de contacto terapéutica y en la revisión efectuada al día siguiente presentaba AVsc = 0,8, estenopeico = 1,0. Había remitido considerablemente el edema, que se estimó en un 10,5% (520 µm OD / 470 µm OI) persistiendo algunos pliegues, y la cantidad de precipitados ya era similar al primer día (fig. 4).
Fig. 4. Variaciones de la agudeza visual, edema y precipitados en el caso 2, al que se adaptó una LCT durante 48 horas.
DISCUSIÓN
Los cuerpos extraños corneales más comunes son superficiales y no se despegan del epitelio corneal con el parpadeo. Si son metálicos pueden formar anillos de óxido, y después de su extracción queda un cráter que se rellena a partir de las células adyacentes. En los casos de cuerpo extraño corneal superficial de pequeño tamaño (inferior a 0,5 mm), es raro que se origine una reacción inflamatoria en la cámara anterior, que permanece libre de células y ópticamente transparente.
Vogt ya describió la presencia temporal de pequeños cambios endoteliales, que describió como una alfombra de pequeñas gotas, originados por CE corneales superficiales. Boruchof también observó la presencia de guttata debajo de las zonas de impacto de los CE, que se resolvían al cabo de horas o días. Se presentan también en casos de episodios de iritis o inflamación de corta duración y la desaparición de estos espacios negros después del proceso han llevado a denominarla como pseudo-guttata, a semejanza de la distrofia endotelial (4-6).
En el caso 1, este fenómeno ya estaba presente en el estudio realizado al ser atendido, 72 h. después del traumatismo y 48h de su extracción. Fue disminuyendo gradualmente hasta desaparecer 4 días después. Su nivel de edema corneal era moderado, y después de un leve ascenso terminó por desaparecer, con un pequeño desfase entre los niveles de edema y el grado de pseudo-guttata.
En el segundo caso, el estudio se ha realizado a las 48h del traumatismo, y presentaba pequeños exudados proteicos, que en la lámpara de hendidura aparecían flotando en el humor acuoso, y son responsables de un efecto tyndall que no llega al grado II. Se depositan en el endotelio corneal, adoptando una distribución triangular de base inferior, a diferencia de la endoteliopatía anular post-traumática y le dan su aspecto similar a la córnea guttata. No se observaron precipitados gruesos.
Coincidente en el tiempo, se ha producido un edema estromal con pliegues, originado por el compromiso de la función endotelial, al igual que sucede en los episodios de iridociclitis agudas, por edema celular endotelial o la presencia de precipitados (4,7). El edema y los precipitados se ven incrementados en la exploración realizada el día 4, tras la adaptación de una lente de contacto blanda terapéutica de mediana hidrofilia, alcanzando valores normales al 7.º día.
Parece claro el origen traumático de este fenómeno, aunque con grandes variaciones. Una LCT también podría originar, en casos de mala adaptación, episodios de uveítis que pueden llegar hasta la presencia de hipopión. Igualmente puede presentarse una reacción uveal en portadores de LC con problemas de intolerancia. Puede incrementarse el grosor corneal, o llegar hasta un edema corneal por acumulación de lactato en los casos de adaptación de LCT de baja permeabilidad (8). En el caso estudiado, tanto la LCT como la adaptación y el seguimiento fueron correctos, no habiéndose presentado este fenómeno en una variada serie de lentes y patologias (3,9,10).
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