CAPÍTULO 1

El estrés. Generalidades

 

«… for there is nothing either good or bad,
but thinking makes it so…»
William Shakespeare
(Hamlet, Acto II, escena 2.ª)

 

 

El término estrés se ha incorporado de tal forma al entramado cultural de nuestra época, que su difusión ha contribuido a vulgarizarlo conceptualmente y, como consecuencia, a que se multipliquen y confundan sus significados. Su ambigüedad e inconcreción le confieren la plasticidad suficiente para justificar su influencia en las más diversas actividades humanas. Puede figurar como un emblema intelectual o como factor intercurrente en la más prosaica de las actividades. La banalización de su significado impide con frecuencia, su aplicación con un mínimo de rigor intelectual. Para mayor confusión, el sujeto estresado, presuntamente sensible a situaciones de angustia vital, amenaza o tensión psíquica, tiende a desarrollar cuadros sintomáticos diversos que, a menudo, relaciona directamente con su situación de estrés. Tanto la vulnerabilidad, como los síndromes derivados, son muy diversos e individuales, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento.

Desde la posición del médico, es fundamental estar dotado de una sensibilidad educada para percibir los particularismos individuales y, en consecuencia, poder proponer un tratamiento racional y adecuado en cada caso. Por parte del paciente, es necesaria una disposición tan leal como sea posible para analizar los mecanismos responsables, indagando incluso en su más profunda intimidad. En la «Metafísica de las costumbres» afirma Kant: «Sólo el descenso al infierno del conocimiento de sí mismo abre camino a la deificación» (2). La actitud del paciente condiciona, pues, profundamente su relación con el médico.

 

SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN

El canadiense de origen húngaro Hans Selye, de la Universidad McGill de Montreal, hizo en 1935 un descubrimiento accidental en ratas sometidas a una investigación experimental con hormonas. Los resultados de sus experiencias se manifestaban de forma regular con una tríada sintomática: aumento del tamaño de las glándulas suprarrenales, reducción de las dimensiones de los órganos linfáticos (timo, bazo y ganglios linfáticos) y úlceras sangrantes gastrointestinales. Selye publicó un breve artículo en la revista británica Nature (1936) y sus investigaciones posteriores y conclusiones conceptuales las expuso en su obra monumental «Stress of Life» (3). Para Selye, la incidencia de causas o situaciones estresantes desencadenaba lo que denominó «Síndrome general de adaptación» (SGA). Los estímulos estresantes (estresores, alarmígenos o factores-stress) varían en los distintos sujetos e incluso en el mismo individuo según los momentos y las circunstancias.

Factores como la salud física y mental, la herencia, las experiencias anteriores, la disposición psíquica frente al riesgo o la incertidumbre, e incluso la dieta habitual, pueden determinar, calificar y cuantificar, los estímulos que pueden ser estresantes.

Selye destacó la capacidad orgánica de respuesta al estrés mediante la movilización de mecanismos fisiológicos capaces de responder al desafío generado por el estrés. Estresor es, por tanto, todo agente nocivo para el equilibrio del sistema homeostático del organismo.

Admitió también que los mecanismos de adaptación no logran a veces enfrentarse al reto del estrés y, cuando fracasan, dan lugar a cuadros patológicos a los que denominó «Enfermedades de adaptación».

La definición fisiopatológica de éstas se concreta en el hecho de que resulta estresante cualquier estímulo que actúa directa o indirectamente sobre las neuronas del hipotálamo, desencadenando la producción de hormona liberadora de corticotropina (RH) (4). Las modificaciones y alteraciones provocadas por esta hormona constituyen una parte considerable del complejo cuadro del «Síndrome de estrés».

El conocimiento de la estimulación directa del hipotálamo por ciertas desviaciones en los niveles fisiológicos, como sucede en la hipoglucemia, añade complejidad al tema. La vía indirecta se produce por estimulación del lóbulo límbico, el denominado cerebro emocional, de parte también del córtex cerebral, conjunto que envía impulsos estimulantes al hipotálamo que, a su vez, estimulan los centros simpáticos y la hipófisis posterior.

La concentración de adrenocorticoides en orina se utiliza con frecuencia como un índice del estrés. Frecuentemente aumenta en los individuos deprimidos con sensación de fracaso.

La concentración de adrenocorticoides en el plasma de pacientes desequilibrados que padecen episodios psicóticos agudos es un 70% más alta que en los normales.

También se ha demostrado que el consumo de tabaco y la nicotina son factores estresantes que inducen un aumento de hasta el 77% de las cifras de adrenocorticoides plasmáticos.

Selye estableció tres estadios en el Síndrome general de adaptación; un primero de alarma, con los correspondientes cambios somáticos, un segundo de resistencia al estrés y un tercero de agotamiento de los recursos de resistencia.

1. Reacción de alarma, corresponde a la respuesta del organismo cuando es expuesto repentinamente a diversos estímulos a los que no está previamente adaptado. Se la considera la respuesta inicial del organismo y se manifiesta en dos fases: choque y contrachoque. En la primera, los síntomas se corresponden con la reacción inmediata: taquicardia, descenso de la temperatura corporal y de la tensión arterial, etc. En la segunda se trata de una reacción de rebote con incremento de la actividad suprarrenal, aumento de la tensión arterial, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc.

2. Si el organismo supera la fase inicial de alarma, se desarrolla la fase de resistencia, con la adaptación del organismo al estresor y la consiguiente mejoría, atenuación o desaparición de los síntomas correspondientes a la etapa de alarma. La adaptación orgánica al estresor responsable atenúa la resistencia frente a otros estímulos.

3. Cuando la acción nociva del estresor se prolonga, el organismo puede perder la adaptación adquirida en la fase anterior y derivar a la fase de agotamiento, con regresión y agravamiento del cuadro sintomático e, incluso, con riesgo de la supervivencia.

Incorporando los factores emocionales y ambientales, es posible considerar al estrés como un proceso de transacción, en el que los recursos de la persona se enfrentan a las exigencias del entorno.

La valoración que lleva a cabo la persona acerca de la importancia de las exigencias ambientales, se refleja en los recursos corporales que moviliza para afrontarlas.

Dos sistemas neuroendocrinos, controlados ambos por el cerebro, son de particular interés en el estudio del estrés y el afrontamiento de las situaciones que lo provocan. Uno es el sistema simpático-medular-adrenal, que segrega las catecolaminas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina). El otro es el sistema hipófisis-cortical-adrenal, que segrega cortisol que convierte el glucógeno almacenado en el hígado en glucosa para proporcionar energía inmediata.

Se trata, por tanto, de una respuesta estereotipada que implica una activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales (con activación de corticoides) y del sistema nervioso autónomo como consecuencia de la acción de un estresor.

Se ha criticado a Selye por definir lo que es un estresor de forma redundante: aquel estímulo que produce estrés, introduciendo así una obviedad en el riguroso lenguaje científico.

 

DEFINICIÓN DE ESTRÉS

El estrés se interpreta primariamente como una respuesta (Sandín) (5) y se supone que se trata de un estado especial del organismo caracterizado por el sobresfuerzo, lo que genera un cambio en los estados emocionales.

Así, el estrés supone un proceso de sobrevigorización ante demandas fundamentalmente psicológicas pero el concepto, de límites siempre imprecisos, resulta amorfo y ambiguo.

 

ESTRÉS PSICOLÓGICO

Este concepto es admisible cuando el cuadro está dominado por los síntomas psíquicos. Se deriva de la estimulación por parte de un factor estresante psicológico y se manifiesta por un síndrome de respuesta subjetiva y objetiva. En la subjetiva predomina con frecuencia una sensación de ansiedad, la depresión, la inseguridad, etc. y en la objetiva la inquietud, la crítica, la agresividad, lo que origina un deterioro de la convivencia tanto en el entorno laboral como en el familiar. Es obvio que existe una clara relación entre el estrés fisiológico y el psicológico y, en cada caso, existe una cierta proporción variable de ambos componentes, muy condicionada por la personalidad psicofísica del individuo.

Desde los trabajos de Richard Lazarus (1966) sabemos que lo que desencadena una reacción de estrés no es tanto el estímulo en sí, sino la interpretación o valoración que se haga del factor estresante, en relación sobre todo con su presunto potencial de amenaza sobre el organismo y, en consecuencia, la evaluación subjetiva del riesgo y de nuestra capacidad para enfrentarnos al reto con algunas probabilidades de hacerlo con cierta eficacia.

Lazarus y Cohen (1977) (6) resumen su concepto del problema en los siguientes supuestos clave:

El estrés se define como una relación violenta entre un individuo pensante y un ambiente físico, social o laboral particular.

Esta relación requiere la estimación cognitiva de «lo peligroso, amenazador o arriesgado» de la condición ambiental y de nuestras fuerzas o posibilidades para hacerle frente.

La valoración de las condiciones ambientales potencialmente estresantes dependen a su vez de un amplio conjunto de factores entre los que cabe destacar la interpretación subjetiva de la capacidad de control de que se dispone, o se supone disponer, sobre el ambiente.

Precisamente sobre este último factor, la capacidad de control, ha elaborado Stockols (1977) (7) su «modelo de congruencia», marcadamente ambientalista y nítidamente interactivo. Stockols parte de la interacción ambiente-conducta, es decir, la medida en que un ambiente se acomoda, facilita o dificulta, favorece o entorpece la consecución de metas o planes de los individuos integrados en el medio considerado.

El estrés deriva entonces de la ausencia de congruencia, de la coacción que el ambiente puede ejercer sobre las actividades del sujeto incrementando de esta manera su presión, su influencia y su demanda sobre aquél.

De acuerdo con el esquema de H. Werner (1985) (8), la secuencia de respuestas psicológicas previsibles frente a la presunta amenaza es la siguiente:

a) Etapa de afrontamiento.

b) Evaluación del acontecimiento o agente amenazador.

c) Autoevaluación de los recursos personales.

d) Fase de autoestimación negativa.

e) Fase de exaltación narcisista con recuperación de la autoestima.

f) Valoración de la dependencia respecto de las interacciones del grupo sociolaboral. Amortiguación de la amenaza generada por la estructura del medio, adecuadamente jerarquizado y suficientemente protector.

g) Estimación negativa de la situación. Impresión de decepción. Las demandas superan la capacidad para afrontarlas. Impresión critica de la situación.

h) Estrés.

i) Superación total o parcial por autorreparación. Refuerzo de la integridad del yo de carácter real o incluso irreal. Proyecto de restauración.

En el proceso de afrontamiento del estrés, el individuo puede contar con las características personales siguientes: la fortaleza (Kobasa, 1983), la autoeficacia (Bandura, 1977), el dominio (Pearlin y Schooler, 1978), la autoestima (Rosemberg, 1965) y la competencia aprendida (Rosembaum y Smira, 1986), junto con el apoyo social como amortiguador del estrés. En el estrés generado por mecanismos «coping» (9) contribuye la defectuosa adaptación del individuo.

El estrés supondría tanto la amenaza de la pérdida neta de medios como la pérdida efectiva, y también el gasto excesivo de recursos en comparación con los beneficios obtenidos. Por tanto, el estrés incluye tanto la pérdida real como la percibida (Folkman y Lazarus, 1984).

Cuando el proceso de afrontamiento no es eficaz, los impactos psíquicos, valorados desde un punto de vista subjetivo, pueden llegar a originar un síndrome de estrés caracterizado por la persistencia de la respuesta psicológica aguda, con hipervigilancia permanente, tendencia a la irritabilidad y a la agresión, fijación mental en el trauma, miedo, constricción de la personalidad, reacción inapropiada a estímulos menores y trastornos del sueño. Se considera que la pérdida de retrorregulación de los sistemas adrenérgicos, serotoninérgicos y de los opioides endógenos y su desequilibrio, constituyen la base fisiológica de este síndrome.

Del esquema expuesto se deduce que el problema no se concretaría en un impedimento verdadero, ni en unas demandas o exigencias reales, sino en algo más subjetivo, en una percepción particular y marcadamente individual de las exigencias o de los obstáculos procedentes del ambiente. McGrath (1970) (10) ya lo advirtió: «no se trata de una demanda y una capacidad objetiva, sino subjetiva; es el juego de percepciones entre las demandas y las propias capacidades para cumplimentarlas donde reside la fuente del estrés».

Así, McGrath desarrolló una ecuación en la cual la cantidad de estrés experimentado (E) será consecuencia del grado en que la demanda es percibida (D), que excede a la capacidad personal percibida y considerada para hacerles frente (C), todo ello multiplicado por la importancia que las consecuencias de este desequilibrio tienen para el individuo en cuestión (Co).

E = (D—C) x Co

Kals (1978) (11) señala que es una conducta que aparece «cuando las demandas del entorno superan a las capacidades para afrontarlas». Para Turcotte (12) «parece que el estrés es el resultado de las transacciones entre la persona y su entorno».

Por consiguiente, la experiencia del estrés es absolutamente personal e individual, de naturaleza marcadamente psicológico-emocional (rabia, ansiedad, depresión, miedo, etc.) y, en menor cuantía, también fisiológica. Concretando, es el significado de un estímulo y no su naturaleza ni su intensidad, lo que condiciona la respuesta del individuo. Es la interpretación de un evento o situación, como una amenaza para el bienestar psicológico o físico del individuo lo que induce al estrés, y esta interpretación y connotación amenazadora depende de las propiedades físicas del estímulo, del contexto y situación en que se presente, del margen de control que se tenga sobre el estímulo y de procesos estrictamente cognitivos (expectativas, actitudes y atribuciones) vinculados con el estímulo ambiental.

Reconociendo, por tanto, que el estrés es algo eminentemente subjetivo, algo que siente el propio sujeto, éste se erige en actor de sus propias atribuciones y en consecuencia, y de acuerdo con los principios que rigen la autoatribución (Jones y Nisbett, 1971), las causas del estrés tienden a ser ciertos factores excitantes que se analizan y evalúan con criterios distorsionantes bajo una estimación que oscila entre la consideración del nivel de inferencia y la autoevaluación personal para soportar la situación, hacerle frente y proponerse superarla.

En una evaluación cognitiva (appraisal) de las presiones y demandas ambientales, las respuestas individuales muestran diferencias en cuanto a la sensibilidad y al criterio de vulnerabilidad.

En una primera valoración, puede que se considere al estímulo como irrelevante, por carecer, presuntamente, de consecuencias. El carácter benigno de tal estímulo se corresponde con una calificación positiva, mientras que en los agentes estresantes se presume una amenaza o un desafío o confrontación que suponen un riesgo de daño. Se pueden establecer cuatro modalidades de evaluación: amenaza, como anticipación de un daño que aún no se ha producido; pérdida, referente a un quebranto psicológico real, y desafío, como consecuencia de una ambigüedad en el análisis de las consecuencias.

La evaluación secundaria corresponde al espectro de respuestas que el sujeto propone y a la valoración de las estrategias de afrontamiento frente a la presunta amenaza. La vulnerabilidad se refiere a la evaluación personal de los recursos que el sujeto se atribuye para asumir las demandas implicadas en el afrontamiento.

Los recursos de afrontamiento incluyen las propias habilidades de coping (estrategias de afrontamiento), el apoyo social y los recursos materiales.

Otros factores que influyen en la evaluación del riesgo son:

La falta de experiencia previa, total o parcial, acerca de las implicaciones que se consideran propias de la situación y la sensación de incertidumbre en el devenir de los acontecimientos. La novedad de un suceso contribuye a que el sujeto tienda a percibirlo como una experiencia estresante.

La sensación de inminencia de un acontecimiento, fruto de las señales-heraldo, y que resulta en una evaluación de dicho acontecimiento tanto más intensa y rápida cuanto más inminente sea aquél. Por tanto, la posibilidad de prever un estímulo aversivo puede reducir el estrés y propiciar la respuesta más adecuada a cada situación.

La duración, referida al tiempo que persiste el acontecimiento estresante. Los estresores crónicos no abocan necesariamente a la etapa de agotamiento en el SGA y para interpretar correctamente estas situaciones hay que aportar el concepto de habituación. Ésta puede ser consecuencia del afrontamiento cognitivo.

La persistencia de un factor estresante puede dar la oportunidad de aprender, capacitando al sujeto para afrontar sus demandas o para evitar o distanciar al agente estresante. La amenaza crónica fluctuará durante el curso del acontecimiento en función de los procesos de afrontamiento y reevaluación, así como de las modificaciones que experimente el entorno. Es preciso tomar en consideración los factores crónicos, pero dotados de incidencia intermitente, con períodos inactivos, lo que a menudo permite mejorar la capacidad de habituación del sujeto y atenuar el nivel de estrés.

Los conceptos de estrés, afrontamiento, resistencia y vulnerabilidad revisados ofrecen un entramado teórico valioso para comprender el origen de los trastornos psicológicos derivados de situaciones generadoras de estrés, así como de la calidad y acopio de recursos intelectuales, profesionales, etc. que permiten al individuo hacer frente a las posibles situaciones problemáticas. Es imprescindible proporcionar habilidades cognitivas y conductuales que le brinden la posibilidad de superar las situaciones conflictivas.

La escala de Holmes y Rahe incluye cuarenta situaciones cotidianas ordenadas en función de la capacidad que tienen para provocar estrés (Farré JM. op.cit. vol. 3. p. 486).

 

ESTRÉS Y SOMATIZACIÓN

El término somatización fue propuesto por Stekel (13) (1943) para referirse a un proceso hipotético mediante el cual una neurosis profundamente arraigada podría generar un trastorno corporal.

Con todas las reservas adecuadas a la complejidad de los problemas que vamos abordando, por somatización entendemos cualquier síntoma de la esfera corporal que surge o se incrementa en respuesta a factores psicológicos o situacionales. Las somatizaciones pueden aparecer como consecuencia de trastornos psiquiátricos de diagnóstico relativamente preciso (depresión), pero incluso pueden surgir como epifenómenos de alteraciones de la homeostasis orgánica. En general, parece ser que las mujeres presentan más tendencia a somatizar que los hombres, pero la incidencia cultural matiza mucho el cuadro y no puede soslayarse al analizar cada caso bien individualizado en su entorno.

Para Lipowski (14) la característica esencial de los pacientes afectados de somatizaciones estriba en que frente al estrés y al arousal emocional, exhiben un patrón de respuestas fundamentalmente de carácter somático.

Se manifiestan en sujetos que aquejan síntomas físicos sin base orgánica en respuesta a situaciones que asumen como estresantes. Son personas que presentan un patrón de respuesta somática al estrés, más evidente desde el punto de vista orgánico que cognitivo y emotivo-subjetivo.

Admitida una base psiquiátrica, las somatizaciones pueden derivar en alteraciones vegetativas (palpitaciones, disnea) o desórdenes de la vida instintiva (anorexia, insomnio, fatiga).

Se diferencian de la histeria en que no existe la conversión y de los dolores propiamente psicógenos por su carácter más general.

Al margen de los problemas derivados de los trastornos psiquiátricos, la somatización pone de manifiesto un peculiar estilo perceptivo del individuo que le hace particularmente sensible para detectar alteraciones corporales sin significación patológica. Se trata de las personas denominadas «amplificadoras», habituadas a una hipervigilancia de su equilibrio corporal, con hiperreactividad a los estímulos externos para los que, con frecuencia, establecen prioridades. Esta descripción se corresponde con los individuos hipocondríacos y con los predispuestos a los estados disfóricos (irritabilidad, ansiedad).

Lo que diferencia a los sujetos depresivos y ansiosos de los que muestran somatizaciones o reacciones psicosomáticas es que, interrogados con detenimiento, los primeros pueden reflexionar sobre el origen de sus problemas ante un estrés psicosocial, mientras que los somatizadores siempre distorsionan el cuadro.

La somatización puede ser el resultado de un fracaso adaptativo, cuya relación con las características del individuo no aparece siempre bien definida. Se han demostrado respuestas idiosincrásicas de disadaptación, es decir, vulnerabilidades orgánicas selectivas que hacen que cada individuo responda ante el estrés a través de un determinado órgano o sistema (la denominada teoría de la especificidad del síntoma). Así, la somatización puede ser entendida como un patrón de conducta de enfermedad (Kirmayer y Robbins, 1991) (15).

Esta predisposición reactiva puede estar determinada por factores genéticos, experiencias previas, peculiaridades del SNC o características psicológicas del individuo. Cuando las somatizaciones consecutivas a este mecanismo etiopatogénico alcanzan cierto nivel de intensidad, duración y especificidad, justifican el diagnóstico de trastorno de somatización como entidad nosológica independiente. El comportamiento del individuo frente a las sensaciones y signos físicos que detecta puede inducir a que éstos se perpetúen incluso mediante la persistente evitación de la actividad presuntamente estresante.

La aparición de somatizaciones aisladas en la población general es muy frecuente y puede considerarse como un episodio fisiológico si no adquiere los niveles de intensidad, duración y especificidad mencionados.

Muchos individuos lábiles y nerviosos poseen «su propio idioma orgánico», lo que Fleckenstein (16) ha denominado «su lenguaje sintomático». Para la detección de las somatizaciones existen varios cuestionarios estandarizados que pueden completarse con una anamnesis clínica cuidadosa. Los más utilizados son el General Health Questionnaire de Goldberg (1970) y el Listado de Síntomas de Derogatis (17). Para la investigación de los presuntos amplificadores o magnificadores se dispone de la Escala de amplificación de Brasky.

Por último, es preciso citar las somatizaciones derivadas de la actividad laboral, de la satisfacción o insatisfacción de tal actividad, del entorno habitual y de la evaluación personal con referencia a las opciones de promoción.

Es particularmente importante valorar estos problemas en las somatizaciones visuales. La mayoría de los problemas que éstas plantean deben encararse partiendo del estudio de la personalidad humana como unidad psicosomática cuyo núcleo es la persona.

En el conjunto de concepciones antropológicas de Zubiri, al concepto de formalización de funciones se corresponde la incorporación al Sistema Nervioso Central de situaciones nuevas que ha de asumir «la persona» como unidad psicosomática. Esta función está integrada por otras varias:

• Organizar el cuadro perceptivo formalizando los estímulos e individualizando los estados sensibles.
• Crear un repertorio de respuestas psicomotoras.
• Organizarlas en esquemas.
• Adoptar los estados afectivos, el tono vital psicosomático adecuado a la situación como realidad.

De acuerdo con la disposición mental específicamente humana, el problema es «inteligir esa realidad». En la forma de inteligir esa realidad total es donde radican muchos de los problemas con los que nos enfrentamos.

 

CRISIS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Fatiga fisiológica y fatiga neurogénica

La fatiga consiste en un estado psicosomático caracterizado por la sensación de incapacidad o de limitación acentuada, con impresión de agotamiento, laxitud y desaliento.

Para Anthony (1985), la fatiga fisiológica es armónica. En ella hay concordancia entre la sensación de fatiga y el desgaste realizado. La fatiga y la astenia de los neuróticos es, en cambio, disarmónica. En sujetos hipotónicos, la fatiga central es tan superior a la periférica, que con frecuencia tienen la impresión de que su capacidad funcional está a punto de agotarse. Domina, por tanto, en estos sujetos la psicastenia sobre una somastenia a veces muy escasa.

Toda fatiga prolongada y no compensada con el descanso físico adecuado comporta una conjunción de factores somáticos y psicológicos que contribuyen a que el sujeto evalúe con desmesura los problemas pendientes, transformándolos en obstáculos difíciles o imposibles de superar. Esta sensación de incapacidad contribuye a la inoperancia, a la evasión y al abandono por parte del sujeto.

Es importante apreciar la parte respectiva de las dos series de factores que no se excluyen más que en las situaciones límites.

Es imprescindible explorar con meticulosidad los elementos orgánicos del sujeto con objeto de concretar el estudio de la fisiopatología de la fatiga. Sólo después de haber descartado los posibles factores orgánicos puede tomarse en consideración el diagnóstico de fatiga neurogénica.

Con frecuencia, la ambigüedad de algunos síntomas o datos clínicos confiere un acentuado matiz psicosomático al cuadro clínico, otorgando incluso prioridad y predominio a ciertas somatizaciones que pueden enmascarar el diagnóstico creando confusión e incertidumbre en la orientación terapéutica.

En cuanto al aspecto psicológico, la fatiga neurogénica comporta elementos comunes: desproporción con las causas, tanto las alegadas como inmediatas, como las más remotas, a veces limitadas a meras presunciones, fracasos de los procedimientos reparadores tales como el reposo o el sueño, y un grado considerable de ansiedad y angustia.

En realidad, más que la resultante de las tensiones creadas por los conflictos, se trata de buscar un refugio frente a tales conflictos, alegando casi siempre afirmaciones de autojustificación. No hay que desdeñar la posibilidad de que se trate del revestimiento de una depresión. Por tanto, es imprescindible analizar cuidadosamente los diversos elementos que componen el presunto cuadro de astenia neurogénica. Incluso deberán distinguirse los matices dentro de las personalidades para separar la fatiga del histérico, brusca y susceptible de oscilaciones, de la del obsesivo, con frecuencia única expresión de su angustia.

Existe una tristeza vital del depresivo endógeno que se revela ligada a la corporalidad, es decir, somatotropizada con frecuencia en una rica diversidad, pero inmotivada, ya que surge endógenamente. La diferencia entra fatiga y depresión reside fundamentalmente en que en la depresión la pérdida de autoestima es superior. Con ocasión de un fracaso, de la renuncia a un objetivo muy estimado, de un abandono que implica la soledad individual, de un aumento real o ficticio de los conflictos, a veces incluso de un éxito, se genera este sentimiento de desvalorización y de desaliento, que define a la depresión neurogénica, a veces con un intenso agotamiento psicofísico.

Sin embargo, es preciso recordar que la psiquiatría clásica diferenciaba la desvalorización de la autoestima del neurogénico como un recurso para solicitar la atención y consideración del entorno familiar y laboral. Un cierto protagonismo matiza muchas de las aptitudes y posturas del neurótico. Cuando la fatiga neurogénica constituye el síntoma dominante, se califica como neurastenia. Este termino fue creado por el médico americano George Beard (18) en 1879 y su amplia difusión se debe principalmente a que supone un cierto soporte orgánico al cuadro psicopático. La extensión abusiva del concepto, derivada en gran parte de la comodidad para aplicarlo a las diversas manifestaciones de la fatiga no debida a un proceso orgánico bien definido, lo ha desprestigiado un poco.

Algunos autores consideran que puede conservarse para describir los estados más graves de fatiga neurogénica, es decir, los que sobrevienen a raíz de una serie de estrés emotivos cuya respuesta psicofisiológica se expresa por el agotamiento, de acuerdo a los conceptos expuestos en el síndrome de adaptación de Selye.

Por último, en muchos pacientes no debe disociarse la fatiga neurogénica de las neurosis generadas por la excesiva preocupación por la salud. Es lo que los autores americanos han calificado como «overconcern with health» y cuya pormenorización analítica de ciertos síntomas más o menos reales justifica la aptitud del sujeto para las somatizaciones. Se trata de equivalentes somáticos de una evidente reducción del foco vital.

 

Síndrome de Briquet

Desde el punto de vista estrictamente clínico, la existencia de un trastorno consistente en quejas somáticas generalmente múltiples y de ambigua concreción, sin base orgánica objetivable, fue descrita en el siglo pasado y se conoce como síndrome de Briquet (1859) (19). Para este psiquiatra francés se trataba fundamentalmente de una forma de histeria. Investigaciones clínicas y epidemiológicas establecieron la validez, fiabilidad y coherencia interna de este síndrome, a la vez que demostraron su independencia de los desórdenes de ansiedad y de los trastornos del estado de ánimo (Barsky, 1989).

El cuadro clínico se caracteriza por exponer numerosos síntomas subjetivos, pormenorizados casi siempre de forma prolija y dramática. Las descripciones son generalmente vagas tanto en cuanto a su presunta iniciación como a su evolución.

Los síntomas se distribuyen con frecuencia por diferentes sistemas simultáneamente, de forma confusa y desorganizada, y no se corresponden con los síndromes derivados de exploraciones regladas.

Cualquier sistema puede estar afectado pero el paciente valora fundamentalmente los síntomas relacionados con la visión y prima el riesgo que les atribuye, tanto en el período inmediato como sus consecuencias en un futuro previsible.

Se suelen acompañar de alteraciones del carácter y de las relaciones interpersonales, predominando la irritabilidad y las actitudes demandantes y manipulativas. Algunos estudios publicados recientemente (Slavney, 1990) han confirmado que un elevado porcentaje de pacientes con trastornos por somatización exhibe rasgos de personalidad histriónica.

El inicio del trastorno somatomorfo es habitualmente precoz y su evolución es prolongada, sin que se manifieste objetivamente en ningún momento una enfermedad orgánica.

No existen tratamientos específicos y eficaces para estos pacientes, que tienden a rechazar el carácter psiquiátrico de su dolencia, lo que dificulta la solución del problema.

 

Síndrome visual generado por el uso de ordenador

Un importante porcentaje de usuarios de ordenadores se muestran afectados por un síndrome dominado por las sensaciones de astenia y algias de localización diversa, habiéndose incrementado los grupos de riesgo al primar los imperativos informáticos muy precisos y la difusión de Internet.

Los síntomas están generalmente dominados por un acentuado matiz subjetivo y una imprecisa concreción orgánica o funcional. Incluyen habitualmente visión borrosa, diplopía esporádica, diversos tipos de cefaleas, dolores de nuca y cuello, hombros, brazos e incluso espalda, incremento de la sensibilidad a la luz, irritación y escozor ocular. La impresión de sequedad ocular se acentúa con el impacto ambiental derivado de la calefacción o el aire acondicionado.

La sensación de fatiga visual ha impulsado la investigación de diversas variables presuntamente relacionadas con este síndrome. En estas variables se incluyen la distancia del sujeto a la pantalla, el color de la pantalla, el período de tiempo dedicado al uso del ordenador, diversos aspectos técnicos de la máquina y ciertas características demográficas del usuario. Se han tomado en consideración otros parámetros de la función visual, tales como la acomodación, las vergencias en diferentes iluminaciones y el nivel de presbicia.

Para la investigación de este síndrome se procedió a proponer una pregunta fundamental, «¿acusa sensaciones anómalas en sus ojos durante el empleo del ordenador» (De Groot & Kamphuis, 1983) (20)? La respuesta positiva suponía el paso a un cuestionario de amplitud variable según los autores. No se ha estandarizado instrumental o técnicamente los cuadros subjetivos derivados de la fatiga visual en los usuarios de ordenadores (Jaschinski-Kruza, 1988) (21).

Las variables son diversas y sometidas a controversias y será consideradas en el capítulo correspondiente a la prevención y tratamiento.

 

Estrés y situación sociolaboral

Los miembros de determinados grupos sociales tienden a sentir ciertas emociones con más frecuencia y más intensamente que los miembros de otros grupos, porque su posición en la estructura social les somete con más frecuencia a cierto tipo de experiencias (Kemper, 1984) (22). Las mujeres experimentan, en general, más molestias psicosomáticas, ansiedad, depresión y tristeza que los hombres.

Por la posición social derivada de su condición femenina y el complejo papel que suelen desempeñar en la sociedad, conjugando la actividad laboral con los requerimientos familiares, las mujeres se ven obligadas a afrontar más situaciones de estrés interpersonal que los hombres. Este tipo de hechos se asocia con frecuencia a la depresión y no es extraño que las mujeres se depriman frente a este tipo de experiencias sociales y laborales, mostrando un grado variable de insatisfacción.

El conocer hasta qué punto se deben estas diferencias al estrés interpersonal o, por el contrario, se deben a diferencias psicológicas de autoconciencia, plantea un problema sumamente intrigante.

Como crítica del nivel de autoestima, es particularmente interesante considerar la evaluación sociolaboral en relación con la autonomía personal:

• La capacidad de decisión en su cometido como factor de autoestima.
• La compensación económica en relación con el nivel de la tarea y con la responsabilidad individual prevista en la institución o en la empresa.

Equiparación de los parámetros de evaluación laboral y personal.

En un estudio comparativo diseñado para conocer el nivel de satisfacción laboral, se propuso el siguiente cuestionario, que deriva claramente de las proposiciones expuestas:

¿Tengo autonomía y capacidad de decisión en mi trabajo?

¿Tengo ideas y dispongo de cauces para expresarlas en lo referente a mejorar las actividades de la empresa?

¿Mi sueldo se corresponde con las responsabilidades que desempeño?

¿Tengo posibilidad de emplear muchas de mis habilidades en la labor que tengo a mi cargo?

¿Con frecuencia tengo en mi trabajo más tareas de las que puedo hacer?

Un resentimiento típico deriva de la presunción real o no, de que el jefe desconoce la labor de sus subordinados y no evalúa adecuadamente su aportación a la empresa.

Las mujeres presentan mayor índice de sobregeneralización que los hombres y un mayor estrés autopercibido. Tienden también las mujeres a experimentar un proceso de indefensión, sin manifestarse en cambio más autocríticas que los hombres. Consideran con frecuencia que la distribución, la cualificación y la compensación por las tareas cumplidas no se equiparan con las de los varones ni se evalúan según un criterio de equivalencia. Estiman que la tarea no se valora adecuadamente al margen del sujeto actor y lamentan que casi siempre la actitud referente a la evaluación laboral se proponga en detrimento del personal femenino (23).

Los trabajadores actuales son operarios cualificados, pero su cualificación no es definitiva y deben someterse a una formación continuada durante toda su vida laboral.

El sujeto debe adiestrarse desde los niveles básicos de la educación en una serie de aptitudes, tales como capacidad para tomar decisiones, trabajar en equipo y adoptar una actitud positiva y creativa en relación con la innovación que experimentan sus actividades laborales.

La actividad del trabajador cada vez es más difícilmente divisible, y el compromiso del trabajador con la empresa no se mide tanto en función de un horario fijo de trabajo como en relación con el cumplimiento de unos objetivos. Así, las tareas complejas no son fácilmente divisibles por horas, ni pueden ser medidas en términos de tiempo, sino en función de los objetivos conseguidos.

El trabajador a horario fijo es sustituido por el trabajador eficaz, que autorregula su propio tiempo de trabajo. Esta demanda de eficacia, de calidad de trabajo casi siempre a tiempo determinado o parcial, incide sobre la constitución psíquica del trabajador y es fuente de situaciones de estrés, ya que su puesto de trabajo está relacionado con la versatilidad de sus cualificaciones y su contribución al valor añadido de la empresa.

Marks y Mirvis (24) trataron el «síndrome de fusión» como una conducta defensiva de los trabajadores frente a las incertidumbres y presiones que originan estas situaciones. Habitualmente se crea un clima de desconfianza respecto a la dirección de la empresa y la conservación de los puestos de trabajo.

Jick (1983) advierte de que los individuos desarrollan recelos respecto a los puestos de trabajo, replanteamientos de la actividad profesional, reducción de los incentivos, falta de participación en la toma de decisiones y clima sociolaboral tenso. Consideran gratificante saberse evaluados y retribuidos en función de los resultados. La agresividad en la oferta laboral de los jóvenes enturbia aún más la situación.

La inseguridad en el puesto de trabajo se convierte en un factor que acelera el declive del bienestar personal y puede incluso incidir en la prosperidad de la empresa.

La adecuación persona-ambiente insiste en la correspondencia óptima entre capacidades y necesidades del individuo. La falta de correspondencia entre aptitudes y exigencias o entre necesidades y recompensas es un factor estresante considerable.

Una actividad importante frente a estos problemas es asumida por los «brainworkers», profesionales que marcan la transición de la sociedad industrial a la sociedad de la información.

Un análisis muy crítico de la evolución social generada por la tecnología ha determinado a Ulrich Beck y Anthony Giddens (1986) a proponer la denominación de «sociedad del riesgo» a la era postindustrial vigente y evaluando el incremento de las incertidumbres tanto sociales como laborales asumir con cierta cautela un cambio de perspectivas como consecuencia del «fin de la utopía» (Elorza A. 1998).

Fuentes de estrés en el medio laboral.

 

Entorno humano

El trabajo regular en un aislamiento absoluto es generador de desórdenes psicológicos. El entorno puede ser:

Estático. Los puestos de trabajo se mantienen relativamente fijos.

Dinámico. Rodeado de varios puestos activos que entrañan desplazamientos de personas y a veces también de objetos.

Sobre la atención y la concentración, debe indicarse en primer término que es preciso suprimir o aminorar todo lo que suponga dispersión de la atención.

La fatiga visual está también relacionada con las fuentes de luz, tipo de iluminación, variaciones de intensidad, vibraciones, etc. La iluminación debe estar bien distribuida, equilibrada y regularizada.

Es preciso disponer de un espacio suficiente y adecuado a la tarea que se desempeña, dentro del cual el sujeto debe gozar de autonomía individual y sentirse consciente y responsable de su ejercicio.

 

Entorno físico

Por lo general, en los trabajos prolongados, la carencia de accesos o comunicaciones al exterior resulta más estresante.

El color de las paredes puede contribuir al clima psicológico del trabajo. El rojo y el amarillo crean un ambiente excitante, mientras que el azul y el verde suscitan mayor serenidad. El mobiliario puede aportar un cierto nivel estético, pero su indicación más concreta se refiere al diseño en función de la postura de trabajo. La ergonomía ocupa un lugar fundamental en este aspecto.

Contrato con tiempo limitado

El tiempo limitado para un trabajo dado es un factor importante de tensión psicológica. Este hecho se pone en evidencia en el trabajo en cadena, en los encargos a plazo fijo, etc. En lo relativo al sistema neuroendocrino, Frankenhauser (1986) comprobó que las situaciones caracterizadas por esfuerzos con distrés (alto grado de malestar), como las que se dan en personas sometidas a trabajos repetitivos en líneas de montaje o muy rutinarios (terminales de ordenador), ocasionan una mayor producción de catecolaminas y cortisol.

 

Contrato forzado de trabajo

Una presión muy acusada sobre el trabajo entraña una carga mental muy importante que no todos los individuos soportan de la misma forma y con resultados de la misma calidad para la tarea encomendada.

Los contratos temporales y el riesgo de que no se renueven entrañan una sensación de amenaza permanente y mayor rigor y frecuencia de las autoevaluaciones, lo que puede derivar hacia una pérdida de la autoestima e incluso a un síndrome de indefensión.

 

Ritmos biológicos

El trabajo regular induce a menos desequilibrios psicológicos que el trabajo irregular, temporal, nocturno, sincopado, etc. (transportes, comunicaciones, información, atenciones urgentes, etc.). El cambio de horarios entraña perturbaciones de los ritmos biológicos que tienen evidentes consecuencias psicológicas. El hombre vive en un mundo sometido a la alternancia del día y de la noche. Este compás astronómico condiciona a su vez un ritmo sueño-vigilia que es particular y propio de cada especie. En nuestro caso, el sueño es patrimonio de la noche.

El estudio de las ondas electroencefalográficas ha demostrado a nivel del cerebro la alternancia de ciclos que nos hacen pasar de un estado de vigilia al de sueño. Estos ciclos son de 90 a 120 minutos según los sujetos y el conjunto es de alrededor de 5 ciclos. Están constituidos por fases de sueño de ondas lentas (SOL) y de sueño de ondas rápidas (SOR) o paradójicas. Se conoce desde Kleitman un ritmo de acuerdo con el ciclo fundamental reposo-actividad.

La vigilia diurna del individuo acusa depresiones y cimas. Estos ciclos se acompañan a veces de bostezos, ardores oculares e incluso lagrimeo.

Durante la jornada, el sujeto experimenta la necesidad, consciente o inconsciente, de hacer un alto en su tarea. Estas pausas pueden ser de diversos tipos:

La pausa relámpago, de escasos segundos de duración y que consiste en un adormecimiento con los ojos abiertos. El episodio es inconsciente. Es razonable atribuirle la causa de algunos accidentes de tráfico sin justificación ni explicación razonable aparente, excepto como episodios instantáneos de «tránsitos al vacío» derivados de la fatiga.

La pausa rápida, que dura entre 2 y 5 minutos, durante los cuales el sujeto experimenta la necesidad de un relativo retraimiento.

La pausa etapa, que se prolonga unos 20 minutos aproximadamente y está precedida por una sensación de peso en los párpados, escozor de ojos y visión borrosa. Las ideas se nublan y el sujeto necesita perentoriamente aislarse para superar el declive funcional detectado.

El equilibrio del individuo está en función de estos ritmos que, por diversas circunstancias, personales, laborales, familiares, etc., con frecuencia no respeta.

Como resultado de esta alteración de los ciclos pueden producirse durante la actividad laboral e, incluso durante la conducción de vehículos, «tránsitos al vacío», correspondientes a las pausas relámpago inconsciente, lo que puede tener gravísimas consecuencias.

Como veremos más adelante, la fatiga visual forma parte integrante de esta fatiga general, con un peso específico muy importante dentro del cuadro global. La fatiga visual propiamente dicha se desencadena en función del trabajo, pero si coincide un ciclo depresivo con una minipausa laboral, aunque sea muy reducido en el tiempo, el efecto positivo es muy evidente y el sujeto se siente mucho mejor físicamente para continuar su labor.

El valor restaurador de las pausas laborales repercute en una mejor actividad, en un incremento del ritmo y en una recalificación de los resultados.

 

La neurosis de adicción al trabajo

Es evidente que para un elevado porcentaje de individuos el trabajo representa la oportunidad de afirmarse y autorrealizarse. La diversidad en la forma de afrontar su actividad profesional contribuye a configurar y moldear su propia personalidad (25).

El término «workaholism» pretende definir a aquellas personalidades que dedican más tiempo al trabajo del que exigen las diversas situaciones (Machlowitz M, 1978). Para Deutsch (1979), los adictos al trabajo no son aquellos que dedican más horas, sino los que hacen del trabajo el punto central de sus vidas. Cherrington (1980) considera que se trata de un compromiso irracional del individuo hasta el extremo de ser incapaz de asumir otras responsabilidades ni ejercer otras actividades.

Para Schwartz (1982), se trata de personalidades obsesivocompulsivas, preocupadas por controlar su ambiente y así atenuar su inseguridad personal. Dubin y Champoux (1975) consideran que los adictos al trabajo son más capaces de tomar decisiones, tienen mayor iniciativa y mejores habilidades para la supervisión (Naughton, 1987).

Spruell (1987), después de analizar las actitudes de los adictos al trabajo, las resume en las siguientes características: sentirse culpable cuando no se está trabajando, evitar delegar cualquier trabajo, limitar las lecturas a los temas estrictamente profesionales, tener dificultades para relajarse, trabajar habitualmente bajo tensión, experimentar satisfacción cuando realiza tareas duras o difíciles, encontrarse mejor trabajando que en cualquier otra actividad, ser un perfeccionista y complacerse en comentar el tiempo que dedica a su trabajo.

Naughton (26) establece cuatro tipos en función de su nivel de adicción al trabajo, considerando la actitud laboral y las tendencias obsesivo-compulsivas.

1. El adicto al trabajo muy comprometido con su profesión. Se siente muy satisfecho con ésta y muestra gran capacidad para asumir los desafíos propios de ésta.

2. El adicto compulsivo al trabajo. Se caracteriza por manifestar pensamientos y pautas de conductas muy ritualizadas. Existe por lo general una incoordinación entre el nivel de exigencias del puesto de trabajo y el tiempo dedicado a la actividad. Soporta mal cualquier propuesta al margen de su trabajo.

3. El compulsivo no adicto al trabajo, que emplea su tiempo y fija su interés en otras actividades no relacionadas con el ámbito laboral, llegando a comprometerse de forma obsesiva con estos comportamientos.

4. El individuo no adicto al trabajo y con bajo grado de obsesión-compulsión. Considera el trabajo como una obligación que es preciso cumplir, pero que no contribuye a su realización personal. Cualquier exigencia laboral la experimenta como una gran frustración personal e, incluso, como una agresión a su autonomía.

Se han analizado desde diversos puntos de vista las características y los posibles orígenes o causas de la adicción al trabajo, así como de la implicación individual con los valores atribuidos a éste. Sin embargo, en muchos casos se tiene la impresión de que la persona trata de satisfacer los criterios socialmente vigentes por medio de una cualificación excepcional en la tarea que desarrolla, para sentirse así plenamente realizado como persona y obtener el reconocimiento necesario dentro de las normas establecidas.

El inventario de actividad de Jenkins contiene once preguntas, algunas sin relación aparente con la actividad profesional, tales como cuanto tiempo emplea en comer, la duplicidad en actividades que considera banales, etc. (Farré JM. op. cit. vol. 3. p. 493).

En Japón se ha acuñado la palabra karoshi para designar aquellos casos en los que el mecanismo íntimo del proceso que conduce a la muerte del sujeto es «el exceso de trabajo». Se trata en realidad de un auténtico suicidio inducido por un estrés que no resulta soportable para la constitución psíquica del individuo en cuestión. Este criterio se ha incorporado a la legislación laboral y ha dado lugar a las primeras sentencias judiciales que sientan jurisprudencia y en las que se reconoce el derecho de la familia del finado ha recibir una indemnización. Se trata del reconocimiento jurídico de las consecuencias de la acción de un estresor dotado de una incidencia profunda y prolongada, y de la limitación individual de recursos psíquicos para soportarlo.

El síndrome de burnout (27)

El síndrome de burnout («estar quemado») ha sido definido de diversas formas y quizás la más precisa es la de Masclach y Jackson (1982), que lo interpretaron como un cansancio emocional que conduce a una pérdida de motivación y puede evolucionar hacia sentimientos de inadecuación y fracaso. Según estas autoras, el burnout se manifiesta por tres síntomas: agotamiento emocional, despersonalización y bloqueo de la realización personal. El agotamiento emocional se refiere a la falta de recursos emocionales de posible aportación en el conflicto. La despersonalización es el desarrollo de actitudes negativas e insensibles hacia los receptores de tales actitudes. Por último, el problema del logro personal consiste en la percepción de una considerable reducción de las expectativas individuales, derivada de una autoevaluación negativa con sentimiento de fracaso y baja autoestima. Esta última etapa se caracteriza por la indiferencia y la falta de interés por sus actividades profesionales o laborales.

 

Inferencia social y estrés ambiental

De lo expuesto, parece evidente que son los factores subjetivos y no los objetivos los que condicionan las reacciones ante los estímulos ambientales.

Hacia el subjetivismo cognitivo evoluciona también Gochman (1978) al reducir el estrés ambiental no sólo a un mecanismo cognitivo sino, más aún, a un sesgo inferencial, como habían demostrado Schachter y Singer (28) en el caso de la emoción. A partir de ésta, Gochman intenta diseñar un sencillo modelo «excitativo-atributivo» del estrés en tres fases o estadios: excitación, inferencia y atribución. Habitualmente, la exploración del estrés ambiental se ha tratado desde el modelo de la activación, suponiendo que ciertas condiciones de estimulación ambiental (ruido, hacinamiento, contaminación, etc.) ejercen una influencia de sobreactivación en el organismo que conduce a una serie de manifestaciones fisiológico-sociales muy características de las reacciones de estrés.

Como supone Gochman, la excitación puede ser considerada como punto de partida de la reacción de comportamiento. Lo que sucede, al contrario de lo sostenido por otros autores, es que la excitación no sólo puede provenir del ambiente, sino que es probable que los principales determinantes de la activación tengan unas raíces eminentemente personales y subjetivas.

Dado que los factores que conducen a esa excitación no siempre son identificables con facilidad, se desarrolla una búsqueda sistemática de su procedencia. Esta investigación se lleva a cabo de acuerdo con los principios que rigen la auto o heteroatribución y con el conjunto de reglas múltiples y complejas que definen el proceso de inferencia social.

 

NOTAS

2. Fleckenstein H: Op. cit., p. 338.
3. Nueva York: McGraw-Hill, 1956.
4. Esta hormona estimula la secreción de ACTH por parte de la hipófisis anterior y, como consecuencia, la corteza suprarrenal incrementa la secreción de cortisol y aldosterona.
5. Sandín B: Estrés, coping y alteraciones psicofisiológicas. En: B Sandín y J Bermúdez (dir.): Procesos emocionales y salud. Cuadernos de la UNED. Madrid 1989; 45-72.
6. Lazarus y Cohen: Environmental Stress. En: Altman I y Wohlwill JF (dirs.) Human behavior and the environment: Current theory and research. Nueva York: Plenum 1977.
7. Stockols D (dir.): Perspectives on environment and behavior. Theory, research and applications. Nueva York: Plenum 1977.
8. Werner H: The concept of stress in the light of studies on disasters, unemployment and loss: a critical analysis. En: Zales M (dir.):Stress in health and disease. Nueva York: Brunnel Mazal 1985.
9. Coping (afrontamiento). Esfuerzos conductuales y cognitivos que utiliza el individuo para hacer frente a las situaciones estresantes. Belloch, Sandín y Ramos: Op. cit., p. 47.
10. McGrath JE. Social and Psychological Factors in Stress. Nueva York: Holt, Rinehart Winston 1970.
11. Kals S: Epidemiological contributions to the study of stress. En:Cooper CL y Payne RL (dirs.): Stress at work. Nueva York: Wilsey 1978.
12. Turcotte P: Estrés y calidad de vida en el trabajo. México: Trillas 1985.
13. Cit. por Sandín y cols: Op. cit., p. 4-52.
14. Lipowski ZJ:Physical illnes, the individual and the coping process. International Journal of Psychiatry in Medicine 1970-71; 1: 91-102.
15. Cit. por Sandín y cols: Op. cit., p. 4-52.
16. Fleckenstein H: Op. cit., p. 339.
17. Derogatis L y cols: The Hopkins Symptoms Checklist (HSCL):A self-report symptoms inventory. Behavioral Science 1974; p. 19.
18. George Miller Beard (1839-1883). Fundó los Archivos de electroterapia y neurología en 1874. Propuso en 1879 el término «neurastenia» para designar un estado de fatiga psíquica y psicológica permanente, acompañado de molestias funcionales diversas y variables. Reconsideró el tema en 1881, en «America Nervousness».
19. Paul Briquet (1796-1881): Psiquiatra francés que publicó en 1859 el «Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie». Esta obra marcó un hito en la historia de la histeria relacionándola con emociones prolongadas o pesares violentos.
20. De Groot JP, Kamphuis A: Eyestrain in VDU users: Physical correlates and long-term effects. Human Factors 1983; 25(4): 409-413.
21. Jaschinski-Kruza W: Visual strain during VDU work; the effect of viewing distance and dark focus. The Ergonomics 1988; 31(10): 1.449-1.465.
    On the preferred viewing distance to screen and document at VDU workplaces. Ergonomics 1990; 33(8): 1.055-1.063.
22. Kemper TD: Power, status and emotions: A sociological contribution to a psychophysiological domain. En: Scherer K R Ekman: Approaches to emotions. L Erlbum Pub. 1984.
23. La primera reivindicación de los derechos femeninos se debe a la escritora británica Mary Wollstonecraft (1759-1797), quien en 1792 publicó «Vindicación de los derechos de la mujer», dedicado a Tayllerand. Su hija, Mary W. Shelley, fue la creadora del mito de «Frankenstein».
24. Marks M y Mirvis P: Merger syndrome:Stress and uncertainty. Mergers & Acquisitions 1985; 20: 50-55 y 70-76.
25. Polaino-Lorente A: El «workaholism» como neurosis de autorrealización en el trabajo. En: Estrés laboral y salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 1988; 159-171.
26. Naughton TJ:A conceptual view of workaholism and implications for career counseling and research. The Career Development Quarterly 1987; 180-187.
27. Flórez Lozano Ja y cols: Op. cit.
28. Schacter S y Singer J:Cognitive social and psychological determinants of emotional state. Psych Review 1962; 69.